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城镇职工医保的待遇
作者:西安软件开发公司 | 转载 来源:西安软件开发公司 | 时间:2018年5月26日| 点击:0次 | 【评论】

西安市城镇职工医保基金的组成:

城镇职工医保基金由个人账户和统筹基金组成。

个人账户:主要用于参保人员门诊治疗和购药等

统筹基金:主要用于参保人员住院治疗、门诊特殊检查治疗项目、门诊特殊病种、门诊慢性病医疗等

医保卡(社保卡)是个人账户的载体,也就说个人账户的钱,就是参保人员所持医保卡(或社保卡)中的钱。

今天,我们主要了解一下城镇职工医保统筹基金的支出范围

首先,我们先了解几个概念。


概念1:医保起付线

全称为:“医保基金支付参保人员住院医疗费的‘起付线’”,是“基本医疗保障”的起付标准。

按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则,参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内(简称“合规”)的住院医疗费,自己先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准,就是起付线。起付线以下的住院医疗费由参保住院个人负担。

设立“起付线”的目的有两个:

一是体现“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的医疗保险制度改革原则;

二是对门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束。


概念2:医保封顶线

指统筹医疗基金每年(自然年,即每年1月1日至12月31日)为每个参保人员所能支付的医疗费用上限,也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。

超过封顶线的合规医疗费用,基本医保不再予以报销。

西安市城镇职工医保现行封顶线标准为:40万元。


城镇职工医保参保人员治疗费用中,超过封顶线的那部分合规医疗费,由大病医疗补助保险予以报销。


城镇职工医保统筹基金有哪些支付范围?


住院费用

主要对起付线以上、封顶线以下的合规住院治疗费用按比例予以报销。


关于住院费用的几点说明

1:关于住院费用中的医用材料费用

对属于西安市城镇职工医保规定的《医疗保险医用材料目录库》中的“报销类”项目实行限价报销。

参保人员在使用医用材料时发生的医疗费用,如实际费用低于或等于限价标准的以及使用未确定限价标准的,直接纳入报销范围,按规定予以报销;如实际费用高于最高限价的,超出限价标准部分先由个人自付50%后,剩余部分纳入报销范围,按规定予以报销。

使用《医疗保险医用材料目录库》中的“自费类”项目及未纳入《医疗保险医用材料目录库》的医用材料(不含《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中明确规定基本医疗保险不予支付费用的项目),按下列规定执行:单价低于5000元(含5000元)的,直接纳入报销范围,按规定予以报销;单价在5000元以上的,超出5000元部分先由个人自付50%后,剩余部分纳入报销范围,按规定予以报销。

2:关于住院费用中的药品费用

参加西安市城镇职工(或居民)基本医疗保险的人员,住院使用的药品在《国家药品目录》内的,按照规定予以报销。
参加西安市城镇职工(或居民)基本医疗保险的人员,使用《国家药品目录》中甲类药品所发生的费用,按照城镇职工(或居民)基本医疗保险的规定支付。

使用《国家药品目录》编号798至编号801四种药品(埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼)和36种国家谈判药品所发生的费用,须先由参保个人按10%的比例自付相应的费用后,城镇职工再按70%比例予以报销,城镇居民再按60%比例进行报销。

使用《国家药品目录》和现行《陕西省药品目录》中乙类药品所发生的费用(不含《国家药品目录》编号798至编号801四种药品),须先由参保个人按5%的比例自付相应的费用后,再按照城镇职工(或居民)基本医疗保险的规定支付。

3:关于住院费用中的床位费

在西安,城镇职工基本医保对普通床位费最高支付标准为:三级医院32元/床?日,二级医院25元/床?日,一级医院18元/床?日。

参保人员实际床位费低于最高支付标准的,以实际床位费为标准,按基本医疗保险规定支付;

参保人员实际床位费高于最高支付标准的,在最高支付标准以内的费用,按基本医疗保险规定支付,超出部分由参保人员个人负担。

注:这个标准是人社部门根据物价部门公布的各级医院床位收费标准确定的。


门诊特殊检查治疗项目

西安市城镇职工医保参保人员在定点医疗机构进行以下12项门诊检查治疗发生的费用,可按规定的比例予以报销。

①CT和SPECT、②核磁共振、③心脏彩色B超、④经颅彩色多普勒血管检查、⑤电子胃镜、⑥结肠镜、⑦动态心电图、⑧高压氧舱治疗、⑨体外振波碎石、⑩体外射频治疗前列腺肥大、?宫腔镜、?64层及以上螺旋CT冠状动脉成像。

除64层及以上螺旋CT冠状动脉成像为统筹基金负担50%、个人负担50%外,其它门诊特殊检查治疗项目为统筹基金负担70%、个人负担30%。

门诊特殊病种

西安市城镇职工医保参保人员在定点医疗机构进行以下6项门诊检查治疗的费用,可按规定的比例予以报销。

①恶性肿瘤门诊放化疗、②门诊肾透析、③器官移植术后服抗排斥药、④慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗、⑤强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者在门诊使用英夫利西单抗治疗、⑥血友病患者在门诊使用人凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗。

其中,器官移植术后服抗排斥药和门诊肾透析,统筹基金负担90%、个人负担10%;其他病种统筹基金负担70%、个人负担30%。

门诊治疗慢性病医疗补助

参保患者当年在门诊治疗慢性病的医疗费,扣除应由个人负担的费用(起付线700元)后,剩余的费用由统筹基金按70%的比例予以补助,最高补助金额不超过该病种最高支付限额标准。

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【全文完】
关键词标签: 职工医保 
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