首页>>技术前沿>>网站/软件行业动态万网电子病历系统是一款为方便住院大夫书写病历的病历管理系统
二、病历的保管与使用
（一）入院病历管理
1、病历室每日两次到住院处查对再次入院病人姓名，主动找出旧病历送到病区，由值班医护人员签收，或由经治大夫向病历室办理借用手续。
2、病区需要向他院借用病历或索取病历摘要时，可通知病历室，由病历室负责办理借用手续，将病历送往病区，由经治大夫签收。
（二）出院病历的归档程序
1、在病人出院前一天，经治大夫将住院病历、门诊病历、出院证，必要时诊断证明书和出院后用药处方等填写和签字后，由总务护士或护士长将病历按规定顺序整理后，送至出院会计室结帐，由会计室将病历送至病历室，一月内由主治大夫及科主任检查病历书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签字后归档。
2、一切诊治结果报告，如病理检查报告及病理照片、特种治疗的报告单各种检验单等，均应及时归入病历。
3、病历室对出院病历必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理。
4、将整理好的病历，加盖封面、封底或封袋，并在封面显著地位戳印或以墨水正楷书写病历号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡病人的门诊病历应附于住院病历的后边。
5、病历室每月月底清点出院病历份数，如有缺少，应及时查找归档。
6、已装订的病历，在出入院病人总登记本上逐项进行登记，并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类编目，死亡病人应进行死亡登记或死亡病人编目。
7、编目完毕的病历，应及时归档，按病历号顺序排列归档。
8、收到病区用毕退回的他院病历，应及时在病历收发本上登记后，挂号寄还原院。
（三）病历的保管
1、住院病历由病历室集中长期保存，不得散失或销毁。
2、同一病人的多次住院病历，应按先后顺序汇集装订。如发现同一病人有二个不同的病历号时，则沿用第一次的病历号，通知住院处将新号码补给新入院病人使用。
3、凡两次以上的住院病历，须添一张再次入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目或特殊检查项目。
4、经常清查外借病历，对逾期未还者，及时催还。
5、抽出备用的病历，亦应按病历号码顺序排列，以便交叉使用时查找。
6、病历库应设在阳光充足、空气流通、地势较高、干燥的地方，玻璃窗须涂白漆，或窗上挂用白色帘布，以免病历发黄变脆。病历室应注意灭虫、灭鼠及防潮，保证全部病历完好无损。目前常用的简便措施，如：在病历库装门槛，浆糊加防霉、防腐药品，用敌百虫溶液等灭虫剂喷洒等。病历库必须备有灭火器材，禁放易燃易爆物品；不准吸烟，以保障安全。
7、病历架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。
8、病历室人员应定期到病区检查病历的保管情况，回收病历，征求意见。
（四）病历使用规则
1、病历室在可能条件下，应设置病历研究室，供研究及阅读病历之用。
2、临床大夫使用病历时，必须向病历室办理借阅手续，不得擅自从病历室或门诊部携走病历。进修大夫、实习大夫、护士借阅病历，需持有上级大夫、护士长签名的借条。
3、使用病历者应对病历妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、破损或丢失。
4、凡因医疗、教学、科研及其他特殊情况，如医疗事故检查、伤残处理等须用病历时，可以向病历室办理借阅手续。借阅期一般不超过二周，必要时可办理续借手续，续借日期2周。凡超过一月者，停止借阅，待归还后再借。
5、病历不得携出院外；如有特殊需要，须经医务科批准。外单位要查阅病历，或索取病历摘要，须凭介绍信经医务科同意后由有关大夫或病历室提供病历摘要或原件复制品，在校对无误后，经手人签名加盖病历室公章。
6、病人转院时必须附有详细的转院病历摘要，如需借用病历，可由转入医院的病历室出面办理借阅手续，用完后应及时归还原院。
7、病人转科、会诊或到他科治疗时，其病历应由工作人员递送，不得交由病人或其亲属携带。【全文完】
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